ANTECEDENTES
La Evidencia sobre el rol del azúcar en la salud proviene de estudios experimentales y epidemiológicos. La epidemiología intenta explicar las distribuciones de las enfermedades dentro de las poblaciones por observaciones entre la asociación de la enfermedad y la exposición a algún posible agente causativo, como la dieta. Los estudios experimentales (o de intervención) intentan medir los efectos, manipulando la exposición en condiciones controladas. Ambos tipos de estudios tienen sus limitaciones. Sin embargo, la evidencia de los estudios de intervención es generalmente considerada la más confiable en los estudios de observación.
Estudios epidemiológicos sobre dietas
Los estudios epidemiológicos sobre dietas comprenden un sin número de tipos o subdivisiones. El estudio más simple comprende la observación de una dieta promedio para una enfermedad de una población, y la comparación de la dieta observada y la enfermedad en otras poblaciones. A esto se le denomina «estudios ecológicos«. Dichos estudios por lo general usan las estimaciones nacionales del promedio de ingesta media de alimentos por persona para representar la ingesta nutritiva. Estas estimaciones nutritivas pueden provenir de estudios de consumo individual de alimentos para muestras representativas de la población. Sin embargo, estos datos no están disponibles en todos los países, en cuyo caso, los investigadores a menudo pueden usar datos sobre el suministro de alimentos a la población, junto con la estimación del consumo. Tales estimaciones de ingesta dietética están lejos de ser la visión mas clara de la ingesta nutritiva y enfermedad – ver “las Limitaciones Generales de los Estudios Epidemiológicos” y “la Evaluación Dietética” en la parte inferior-. Los estudios ecológicos generalmente, se considera que proporcionan la evidencia más débiles en lo concerniente a la asociación entre nutrición y enfermedad. Sin embargo, tales estudios permiten una evaluación económica preliminar de validación de hipótesis de investigaciones subsecuentes más costosas.
Un segundo tipo de estudio en este grupo son los «estudios de casos y controles«. En estos estudios, se estima la ingesta de alimentos, por lo general de manera retrospectiva, en individuos diagnosticados con una enfermedad específica, y se compara con un grupo de control apropiado libre de enfermedad. Los estudios de casos y controles pueden adolecer de dificultad en la identificación del grupo de control apropiado. La confiabilidad en la recolección del registro de información de los pacientes de sus meses o años de dieta previos antes del diagnóstico puede no ser confiable. Además, el echo que los pacientes carguen con su enfermedad puede ser una influencia de criterio selectivo para recordar ciertos aspectos de sus dietas antes del diagnóstico inicial.
En «estudios de cohorte prospectivos«, la dieta de los individuos, por lo general es estima como sana, y la cohorte es seguida por un periodo de tiempo, que es a menudo de años. Los sujetos seleccionados suelen ser elegidos por su comparabilidad en la mayoría de aspectos de su posible exposición a un componente dietético particular. Las comparaciones entonces son realizadas entre las dietas de aquellos que posteriormente desarrollaran una enfermedad o los resultados de salud contra aquellos que no la realizaron. La participación de una gran cantidad de sujetos es lo que se usa en este tipo de estudios prospectivos, donde generalmente se emplean cuestionarios de frecuencia alimenticia o registros alimenticios de 24h para estimar la ingesta nutritiva. En algunos estudios prospectivos, la ingesta dietética es evaluada parcialmente a mitad de camino del estudio, como una forma de ajustar la exactitud del mismo fuera de la línea de base que lleva el estudio.
«Estudios Trasversales» o de prevalencia, examinan la asociación entre la enfermedad y la exposición en un punto específico del tiempo. Este diseño tiene el peligro de quien ha desarrollado la enfermedad o condición de salud puede haber cambiado su dieta. Por consiguiente, su dieta en el tiempo es estimada y no corresponde a su dieta precedente.
Limitaciones generales de los estudios epidemiológicos
Los diseños de los estudios epidemiológicos comparten una serie de limitaciones. Puesto que son observaciones en la naturaleza, ellos sólo puede proporcionar una relación entre el resultado de las enfermedades y en los componentes o patrones de la dieta. La ingesta de una persona diagnosticada con una enfermedad o el resultado de salud no puede corresponder a la media de la población. Las correlaciones no prueban la causalidad y deben preferiblemente emplearse para dirigir estudios experimentales posteriores.
Todos los estudios observacionales están sujetos al riesgo de confusión. Esto es la presencia de otras variables, que por ellas mismas están en relación con la exposición y el resultado. Estas otras variables no han sido reconocidos por los investigadores o no han sido medidas por alguna razón práctica. Como resultado, una correlación entre algún aspecto de la dieta y un resultado de enfermedad puede ser engañoso. Si el factor de confusión es conocido y medido, se aplica, un factor de corrección para permitir una estimación más precisa del grado de influencia de un aspecto particular de la dieta. Sin embargo, la medición de estas otras influencias también está sujeta a error, introduciendo imprecisiones adicionales en la importante estimación de la dieta final.
Los errores también pueden surgir de la utilización de pruebas estadísticas no apropiadas. En la mayoría de los estudios de dieta, un gran número de diferentes componentes de la dieta y sus patrones se examinan para correlacionarse con la evolución de la enfermedad. Entonces se aplican pruebas para estimar si una correlación observada podría haber surgido por casualidad. Estas pruebas estadísticas necesitan tener en cuenta el número de correlaciones que se realizan. Entonces si las correcciones no se realizan, la correlación estadística termina no siendo estadísticamente significativa (es decir que no es probable que sea el resultado de la casualidad) o realmente no ser significativa. Este problema se agrava por la costumbre de algunos investigadores a publicar los resultados de un solo estudio en una serie de documentos separados durante varios años. Entonces no es evidente si una corrección para múltiples correlaciones se llevó a cabo.
Estudios experimentales
A menudo son denominados estudios de intervención y son la forma más confiable de evidencia generada en sujetos humanos. Idealmente, el diseño de estos estudios debe incluir la misma asignación aleatoria de sujetos en al menos dos grupos de trabajo, el experimental y el grupo control. Este diseño se denomina un «ensayo controlado aleatorio (ECA)«. Las variables de confusión se deben controlar tanto como sea posible por la selección de temas similares en todos los grupos, y mediante el control de los factores de estilo de vida por lo menos durante la duración del estudio. Los grupos se comparan a través de resultados específicos que resultan de la intervención experimental.
Los estudios de intervención pueden llevarse a cabo bajo condiciones controladas, generalmente en un laboratorio, donde se ofrece toda la alimentación a los sujetos y se controlan los factores de confusión como actividad física. Los ECA’s también puede llevarse a cabo en ambientes abiertos de vida libre, donde igualmente la alimentación es proporcionada o se toma una comida ad libitum con instrucciones específicas en cuanto a la intervención dietética. En este último escenario, la ingesta dietética del sujeto necesita ser comprobado para asegurarse de que los sujetos se adhieren a la intervención, y que todos los otros componentes dietéticos y los factores de confusión se han mantenido estables durante la duración del estudio. Sin embargo, es extremadamente difícil poder cambiar un aspecto de la dieta sin los consiguientes cambios que surgen en otros aspectos de la misma. Cuando el cambio es a un macro nutriente, siempre tiene que haber un cambio compensatorio en los otros macro nutrientes, siempre y cuando la diferencia en la ingesta total de energía de los alimentos se conserve.
Para minimizar el efecto del conocimiento del tipo de diseño experimental en los resultados, es preferible asegurarse de que tanto los investigadores y los participantes no son conscientes de la naturaleza de la intervención y de que tipo de sujetos se han asignado a los diferentes grupos. Este diseño de estudio se denomina «doble ciego«. En la práctica esto es particularmente difícil de lograr en estudios relacionados con dieta.
Una limitación importante de los estudios de intervención en humanos se relaciona con la ética. Rara vez se permite llevar a cabo un experimento que puede causar un daño significativo a los sujetos de estudio. Como resultado de ello, los estudios sobre los posibles efectos adversos de un aspecto de la dieta se encuentran limitados. En algunos casos, la evidencia indirecta se puede obtener mediante el estudio del efecto de la reducción de la ingesta de un componente de la dieta potencialmente perjudicial que normalmente es consumido. En otros casos, si un indicador biológico de daño potencial futuro existe, entonces, un aumento a corto plazo del consumo (que no es probable que cause efectos permanentes) está permitido con la monitorización de los efectos sobre el indicador biológico. Por ejemplo, un aumento a corto plazo en el colesterol en sangre se considera un indicador de que el riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa si el aumento fuera permanente. Sin embargo, debido a la capacidad de los seres humanos para adaptarse a una amplia variedad de dietas, cambios agudos no necesariamente reflejan los efectos a largo plazo. El costo de los estudios de larga duración suele ser económicamente impracticable. Por lo tanto, dado el marco de tiempo utilizado en que se desarrollan la mayoría de las principales enfermedades no transmisibles, los resultados de los estudios de toxicidad aguda deben, ser considerados con cautela.
La evidencia experimental también se puede obtener de estudios en animales y de laboratorio (in vitro). Aunque los estudios en animales pueden permitir una cierta penetración en las interacciones de nutrición y salud, los resultados nunca pueden asumirse con aplicación en humanos, sin confirmación directa. Los estudios in vitro se realizan generalmente en células que están expuestas a un agente. Sin embargo, nuevamente los resultados no pueden ser extrapolados a los sistemas de el cuerpo humano.
Evaluación Dietética
La mayoría de los estudios que relacionan dieta y enfermedad, fundamentalmente se basan en estimaciones de la dieta habitual de sujetos individuales. Dichas estimaciones invariablemente surgen de auto-informes de la ingesta habitual de alimentos. Dado que la ingesta de alimentos de un individuo varía, día a día, y los individuos no pueden informar con precisión lo que comen, son muy poco confiables (Lioret et al., 2011, Siebelink et al., 2011, Stote et al., 2011).
Las técnicas más comunes para evaluar la dieta habitual de los sujetos comprenden recortadorios de alimentación de 24-h, y cuestionarios de frecuencia alimentaria. El historial de dieta o alimentación usualmente es realizado en una entrevista para obtener una mayor comprensión de lo que una persona come y bebe normalmente. El recordatorio de 24-h requiere que los sujetos recuerden todo lo que comieron y bebieron en las últimas 24 horas. Las encuestas de frecuencia alimenticia suelen explorar patrones generales de consumo de un individuo, o explorar el consumo de un determinado tipo de alimento o bebida y por un período determinado, como por ejemplo, último año.
Estos métodos han demostrado ser inexactos. Numerosas repeticiones de mediciones de consumo son necesarios para obtener estimaciones más fiables de ingesta habitual (Balogh et al., 1971, Pereira et al., 2010, Stote et al., 2011). Por ejemplo, Balogh (1971) estimo que hay que realizar más de 11 recordatorios de 24-h al azar para lograr una estimación con una precisión de ± 20% de la ingesta media de azúcar en la dieta de un individuo. Por lo tanto, la práctica de emplear una sola estimación, o incluso una doble estimación de la ingesta para reflejar los hábitos alimentarios durante un número de años es muy cuestionable. En efecto, la inexactitud de los datos dietarios en estudios epidemiológicos ha sido utilizado como un argumento en contra cuando los resultados de estos estudios no se corresponden con los resultados observados en los estudios de intervención (Kromhout et al., 2011).
Diarios de alimentación, donde se registra todo el consumo de comida y bebida para un período de tiempo (generalmente 3 o siete días), en particular cuando las cantidades son medidas, se considera la mejor evaluación de la calidad nutricional. Sin embargo, son costosas y por lo tanto raramente se emprenden en estudios epidemiológicos con esta técnica. Además, siempre existe un riesgo de que los sujetos cambien sus hábitos alimenticios, o registren mal, simplemente porque están bajo supervisión. El subregistro de energético o de los componentes dietéticos por el sujeto, se considera de forma negativa y son motivo de especial preocupación. El sub registro ha sido identificado como más probable en personas con sobrepeso y obesidad, y en personas que conscientemente tratan de limitar su consumo de alimentos. (Lichtman et al., 1992).
Actividad física y condición cardio-respiratorio como factores de confusión
La actividad física y la aptitud cardio-respiratoria son los factores de confusión más importantes de los estudios que examinan los efectos de la nutrición en una serie de enfermedades y por lo tanto los estudios tiene que ser controlados y ajustados. La mayoría de estos estudios emplean auto informes y cuestionarios para evaluar la actividad física y por consiguiente, al igual que la evaluación dietética, están sujetos a error. Por ejemplo, la Encuesta de Salud de Inglaterra (NHS Information Centre, 2009) informó que más del 60% de los adultos del Reino Unido (> 16 años) no cumplía con la recomendación mínima sobre actividad física, según la evaluación de los reportes de los diferentes individuos. Este número aumentó aproximadamente a 95% cuando se evaluó por el método más objetivo de acelerometría.
Conclusiones de la evidencia
Debido a las limitaciones en los métodos actuales para determinar la relación exacta entre la ingesta de nutrientes y enfermedad, la conclusión debe basarse en el balance de la evidencia de todos los estudios pertinentes, en lugar de un estudio individual, o grupo seleccionado de estudios. Cuando un número de estudios se han llevado a cabo, el peso total de la evidencia debe ser determinado a partir de la mas alta calidad como lo muestran las revisiones sistemáticas de la literatura o los meta-análisis. En los últimos años, ha habido un creciente reconocimiento de la necesidad de alejarse de examinar la evidencia puramente selectiva mediante revisiones narrativas, que puede ser más propicias al sesgo. Revisiones sistemáticas de toda la evidencia son esenciales, sobre todo cuando las pruebas se van a emplear en las recomendaciones de salud pública. Un mecanismo biológicamente plausible para el efecto también es necesario. La fuerza de la evidencia de que un factor nutricional aumente o disminuya el riesgo de enfermedades, debe ser clasificado, por ejemplo, como «convincente», «probable», «posible», «sugestivo», «limitado» o, «improbable» etc. Sin embargo, los criterios utilizados en la asignación de las pruebas a una de estas categorías varían actualmente entre distintas organizaciones nacionales e internacionales.
DECLARACIÓN
WSRO considera que solo el más alto nivel de evidencia convincente debe ser empleado cuando se proporciona orientación sobre la ingesta de nutrientes para el público. Por otra parte, WSRO considera que un criterio de clasificación de «convincente» sólo debe utilizarse cuando exista evidencia de más de un tipo de estudio científico, incluidos los ECA adecuadamente diseñados, y soportados por las revisiones sistemáticas y los meta-análisis. Sin embargo los estudios epidemiológicos observacionales, grandes y bien dirigidos, son insuficientes. Su uso cada vez mayor como base para el asesoramiento de la política de salud pública, son peligrosos, por las razones que se esbozaron atras. Existen numerosos ejemplos donde la evidencia de grandes estudios prospectivos no ha sido confirmado.
Referencias
- Balogh, M., Kahn, H. A. & Medalie, J. H. (1971) Random repeat 24-hour dietary recalls. Am J Clin Nutr, 24, 304-10.
- NHS Information Centre (2009) Health Survey for England – 2009: Health and Lifestyles. Accessed
- Kromhout, D., Geleijnse, J. M., Menotti, A., et al. (2011) The confusion about dietary fatty acids recommendations for CHD prevention. Br J Nutr, 106, 627-32.
- Lichtman, S. W., Pisarska, K., Berman, E. R., et al. (1992) Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med, 327, 1893-8.
- Lioret, S., Touvier, M., Balin, M., et al. (2011) Characteristics of energy underreporting in children and adolescents. Br J Nutr, 105, 1671-80.
- Pereira, R. A., Araujo, M. C., Lopes Tde, S., et al. (2010) How many 24-hour recalls or food records are required to estimate usual energy and nutrient intake? Cad Saude Publica, 26, 2101-11.
- Siebelink, E., Geelen, A. & de Vries, J. H. (2011) Self-reported energy intake by FFQ compared with actual energy intake to maintain body weight in 516 adults. Br J Nutr, 1-8.
- Stote, K. S., Radecki, S. V., Moshfegh, A. J., et al. (2011) The number of 24h dietary recalls using the US Department of Agriculture’s automated multiple-pass method required to estimate nutrient intake in overweight and obese adults. Public Health Nutr, 14, 1736-42.
Traducción de la Declaración WSRO
