ANTECEDENTES
Usualmente se presume que una dieta que es alta en azúcares reduce la entrada de micro nutrientes esenciales. El término empleado para describir tal efecto es la “dilución de micro nutrientes “. Sin embargo, esta suposición es una visión demasiado simplificada de un tema complejo cargado de inconsistencias y limitaciones según las pruebas disponibles. Hay dos consideraciones principales que rodean el tema de los azúcares y la dilución micro nutritiva, descrita por Ruxton et al., (2010). La primera es si las dietas que contienen las cantidades más altas de azúcares de verdad contienen los niveles inferiores de micro nutrientes (un efecto de dilución). La segunda consideración, y posiblemente la más importante, consiste en si estas dietas alcanzan las recomendaciones de niveles de ingesta dietéticos de micro nutrientes.
Evidencia
Cualquier revisión de las pruebas sobre la dilución micro nutritiva tienen que tratar las incongruencias de la literatura científica. Livingstone y Rennie (2009) trataron lo que representan las conclusiones incoherentes a través de los estudios. Estas incluyen:
- Variaciones en la definición de los “azúcares”. Los términos usados van desde “azúcares totales”, a “azúcares añadidos” o “azucares libres”, a la definición británica de “azúcares extrínsecos no derivados de la leche” (NMES – por sus siglas en ingles). Considerablemente la clasificación puede afectar la relación observada entre azúcares y la entrada micro nutrientes. Por ejemplo, el zumo de fruta no endulzado de manera convencional es incluido en las categorías de azúcares totales y azúcares NMES, pero no puede ser incluido en la de los “azúcares adicionados”. Por consiguiente, la elección de clasificación del tipo de azúcares, puede afectar considerablemente la relación entre las estimaciones de ingesta de Vitamina C y azucares.
- Uso de diferentes puntos de referencia para evaluar la adecuada ingesta de micro nutrientes. Las mediciones directas del estado micro nutritivo rara vez son usadas. En cambio, las estimaciones de requerimientos, valores de referencia dietéticos (DRV – por sus siglas en ingles), son comparadas con las estimaciones de ingesta habitual dietaría, para evaluar la adecuada ingesta. Ambas estimaciones son propensas a diferentes incertidumbres, y la opción de usar los DRV puede cambiar considerablemente los resultados de las comparaciones. El DRV usado puede variar por el nivel de ingesta estimado, al cual es inadecuado para la gran mayoría (97.5 %) de la población (Baja ingesta de nutrientes de referencia : LNRI – por sus siglas en ingles) hasta el nivel de ingesta que se estima adecuado para la gran mayoría (otra vez el 97.5 %) de la población (Se refiere la Recomendaciones de Ingesta Nutritiva: RNI – por sus siglas en ingles). Entre estos dos extremos se encuentra el requerimiento promedio estimado (EAR – por sus siglas en ingles) para un micro nutriente en particular. Actualmente se proponen al EAR para formar la base metodológica para evaluar la adecuada ingesta micro nutritiva (WHO/FAO, 2004). Con todos los DRV’s existentes, la comparación de DRV estimada individual o grupal de ingesta de micro nutrientes, sin comparaciones bioquímicas o medidas clinicas no provee un estatus nutricional suboptimo.
- Evidencia proveniente de estudios observacionales donde se reporta la ingesta auto relatada dietética. El subregistro es una limitación aceptada de este tipo de estudios que incluyen autorelatos dietéticos (Livingstone y Negro, 2003). Como consecuencia, la proporción de personas que se cree tener una inadecuada ingesta de micro nutrientes, es exagerada. Algunos estudios han tratado de corregir los subregistros a través de la exclusión de los datos de sujetos cuyos registros dietarios muestran una ingesta baja de energía total. Esto todavía deja personas que pueden haber relatado ingestas energéticas plausibles, pero sin embargo, no haber relatado totalmente todos sus alimentos y el consumo de bebidas.
- Una aproximación a una valoración de ingesta energética incoherente. Desde que la ingesta total de energía a partir de los alimentos parece ser el indicador más importante de la ingesta de micro nutrientes (DoH, 1989, Gibson, 2001), se necesita controlar o ajustar la ingesta de energía para determinar cualquier efecto independiente de la ingesta de azúcares. La mayor parte de estudios tratan de ajustar la ingesta de energía reportando la ingesta de azúcares como un porcentaje de energía. Sin embargo, esta variable por si sola es afectada por la ingesta de otros macro nutrientes. Forshee y el Storey (2001) emplearon una aproximación de separación del aporte energético aislando la asociación de azúcares agregados con la ingesta micro nutritiva de la de energía aportada de las dietas en los niños y adolescentes norteamericanos. Los autores concluyeron que la asociación con la ingesta de azúcares era inconsistente y varió con la categoría de edad, y oscilo desde ninguna asociación, a asociaciones estadísticamente positivas y negativas. Además, ellos determinaron que el impacto de azúcares añadidos era demasiado pequeño para tener algún el efecto clínicamente significativo sobre la calidad de dieta.
Nivel de evidencia
Un número reciente de revisiones se ha enfocado sobre el tema de los diferentes azúcares y la dilución micro nutritiva (Gibson, 2007, Livingstone y Rennie, 2009), mientras que Ruxton et al., (2010) evaluaron el tema dentro de una gama amplia en la relación de los diferentes temas de salud y el consumo de los diferentes azúcares. La mayor parte de evidencia proviene de estudios epidemiológicos observacionales en los que se cambia el contenido de azúcar de la dieta con el objetivo principal de examinar los cambios de la ingesta de micro nutrientes. Sin embargo, algunos estudios de intervención han examinado los aspectos de ingesta micro nutritiva alternando los azúcares, la refinación o los niveles de carbohidratos simples, de la dieta. Estos estudios no muestran ningún impacto, o sólo un impacto menor, sobre la suficiencia nutritiva (Gibson, 2007, Ruxton et al., 2010). Revisando la evidencia disponible, tanto Gibson (2007) como Ruxton et al. (2010) consideran que existe alguna evidencia en el efecto dilucional con altos niveles de consumo de los diferentes azúcares. Gibson (2007), en una revisión sistemática, concluye que hay alguna evidencia para una dieta que contenga una alta proporción de azúcares agregados (energía mayor a 20%), y probablemente sea ligeramente inferior el efecto en micro nutrientes para una dieta que contenga una proporción de azúcares agregados más cercana a la ingesta promedio de las poblaciones estudiadas. La ingesta óptima de micro nutrientes aparecio entre de las dietas que contienen un nivel moderado de azúcares, y entre la formación de asociaciones, tanto con ingestas inferiores y superiores de azúcares. Ruxton et al., (2010) también reportaron un efecto de dilución evidente en estudios trasversales, pero con evidencia consistente, que la mayor parte de dietas, eran adecuadas en micro nutrientes. La adecuada ingesta nutritiva en presencia de una alta ingesta de azúcar, refleja las diferentes fuentes de azúcar en la dieta, como cereales fortificados para el desayuno, productos lácteos azucarados, y jugos como fuentes importantes de micro nutrientes. Al contrario Livingstone y Rennie (2009) determinaron que la totalidad de pruebas no proveen una evidencia convincente para o apoyar o refutar la noción que los azúcares agregados causan un efecto dilucional dentro de la gama de ingestas comúnmente vistas.
Guías de agencias internacionales
El consejo asesor de directrices dietéticas norteamericanas (USDA/HHS, 2010), pese a la incapacidad de marcar un nivel de ingesta superior tolerable para hidratos de carbono en general, sugiere un nivel de ingesta máximo de energía del 25% a partir de azúcares agregados, basados en los datos que sugirieren algunos efectos de dilución micro nutritiva o por encima de este nivel de ingesta. La recomendación del nivel máximo de ingesta refleja las conclusiones del Instituto de Medicina (IOM, 2002) que reporto las ingestas inferiores de algunos micro nutrientes en algunos subgrupos demográficos en ingestas que excedian el 25% de la energía calórica total. La ingesta de azúcares agregados se reporta en descenso en EU, con las estimaciones más recientes de ingesta media del 14.6% de energía para niños estadounidenses (≥ 2 ) y adultos (Welsh et al., 2011). El comité del departamento de salud pública británico contra los aspectos médicos de política de alimentos (DoH, 1989) concluyó que los sujetos con la ingesta de energía más alta tiende a comer más de todos los diferentes nutrientes; el consumo de azúcares es un indicador más débil de ingesta micro nutritiva que el consumo total de energía. Sin embargo, para cualquier nivel de consumo de energía, una ingesta de azúcar más alta fue asociada con el consumo inferior de micro nutrientes. La autoridad de seguridad alimentaría europea (EFSA, 2010) se siente incapaz de poner un límite superior para la ingesta de azúcar (agregada) y sugirió que cualquier asociación negativa entre la ingesta de azúcar agregada y la densidad micro nutritiva sea relacionada con los patrones de ingesta de los alimentos que se derivan con azucares agregadas.
Conclusión
La asociación reportada entre la relación de consumo de azúcares y micro nutrientes es inconsistente entre las categorías de edad y géneros. Además una revisión clara de la literatura es difícil por las diferentes clasificaciones del azúcar (azucares agregados), el empleo incoherente de las DRV’s, los sub reportes y correcciones incoherentes para la ingesta de energía. La corrección de la ingesta energetica es crucial para determinar el efecto independiente de la ingesta de azúcares sobre la dilución micro nutritiva. Incluso si un efecto de dilución es observado, el efecto es considerado como pequeño, y esto es reflejado por la falta de límites superiores o límites superiores relativamente altos, en lo que concierne a algunas recomendaciones de salud pública. No se sabe si un consumo reducido de azúcares, reduciría la proporción de gente con ingesta de micro nutrientes aparentemente inadecuadas. Aunque algunos estudios han reportado que consumidores altos en azúcares, ingieren cantidades inferiores de lo que se considera como productos de alimentación nutritivos, la causa efecto, aun no ha sido demostrada. Además, una reducción de ingesta de azúcares podría causar consecuencias imprevisibles y posiblemente indeseables para la salud pública, por ejemplo, llevara tanto a la anulación de productos de alimentación fortificados o ricos en micro nutrientes que contienen azúcar.
Declaración
La WSRO esta de acuerdo con un número de revisiones recientes que examinan la asociación entre el consumo de azúcares y el consumo de micro nutrientes. Estas revisiones sugieren que aunque un efecto de dilución micro nutritivo puede existir con una alta ingesta de azúcares, la ingesta micro nutritiva es usualmente adecuada, y el consumo de azúcares tiene un impacto relativamente menor sobre la calidad de la dieta comparada con la ingesta total de energía. No hay ninguna evidencia que reducir el consumo de azúcar en la dieta aumentaría la ingesta micro nutritiva en cualquier sección de la población o reduciría la proporción de sujetos con ingestas inadecuadas de nutrientes.
Referencias
- DoH (1989) Dietary Sugars and Human Disease. Committee on Medical Aspects of Food Policy. Report on Health & Social Subjects No 37. London, HMSO.
- EFSA (2010) Scientific Opinion on Dietary Reference Values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal, 8, 1462.
- Forshee, R. A. & Storey, M. L. (2001) The role of added sugars in the diet quality of children and adolescents. J Am Coll Nutr, 20, 32-43.
- Gibson, S. (2001) Dietary sugars and micronutrient dilution in normal adults aged 65 years and over. Public Health Nutr, 4, 1235-44.
- Gibson, S. A. (2007) Dietary sugars intake and micronutrient adequacy: a systematic review of the evidence. Nutr Res Rev, 20, 121-31.
- IOM (2002) Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, proteins, and amino acids
- Livingstone, M. B. & Black, A. E. (2003) Markers of the validity of reported energy intake. J Nutr, 133 Suppl 3, 895S-920S.
- Livingstone, M. B. & Rennie, K. L. (2009) Added sugars and micronutrient dilution. Obes Rev, 10 Suppl 1, 34-40.
- Ruxton, C. H., Gardner, E. J. & McNulty, H. M. (2010) Is sugar consumption detrimental to health? A review of the evidence 1995-2006. Crit Rev Food Sci Nutr, 50, 1-19.
- USDA/HHS (2010) Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010.
- Welsh, J. A., Sharma, A. J., Grellinger, L., et al. (2011) Consumption of added sugars is decreasing in the United States. Am J Clin Nutr, 94, 726-34.
- WHO/FAO (2004) Vitamin and mineral requirements in human nutrition. 2nd edition ed.
Traducción de la Declaración WSRO
